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NO.14妇产专业超声科普小知识
来源:http://www.sxjzsw.com   时间: 2017-01-13 04:47:56   

产科篇

超声评估胎儿生长发育是否正常,需要参照妊娠周数和胎龄,根据胎体各部分超声测量值是否与其相符合来综合判断.临床上采用妊娠龄来推算孕龄,评价胎儿发育情况.妊娠龄为受精日前14日算起,对于月经周期为28天的妇女来说,孕龄即从末次月经第一天算起.若月经周期不规则,或末次月经遗忘,则需根据超声检查胎儿发育推断孕周.超声检查估计孕龄早期可采用胚胎头臀径(CRL),中晚期则通过测量胎儿头双顶径、头围、腹围、股骨长度等判断.超声检查越早估计孕龄越准确,超声估测的孕龄误差为所估计孕龄的±8%,也就是说,孕龄越大,误差范围越大.妊娠囊:经腹超声最早在停经后6周可见,经阴道超声最早5周可见.

如经阴道超声未发现妊娠囊,且血β-hCG>2000IU/ml(IRP)则高度怀疑异位妊娠或宫内异常妊娠.

(丘脑水平横切面)

孕期超声检查最少要有5次可监测胎儿发育及畸形

一般来说,孕期必要的超声检查有5次,孕妇应该按时做,不能缺少.这5次检查依次为:孕7~8周确定宫内妊娠活胎,孕11~14周行颈项透明层检查,孕18~24周行胎儿系统筛查,孕32周行胎儿生长发育评估,孕38周及以后(生产前)行胎儿生长发育评估.特别需要注意的是,孕11~14(32)周及孕18~24周的检查是整个孕期最重要的两次检查,一定要到专业机构且具有产前超声诊断资质的医院进行检查.

一、早期妊娠的孕龄估计

对于月经周期不规律、末次月经不清和提前或推迟排卵者,在早期行超声检查,根据胚胎和胎儿发育情况可以准确地推算孕龄.

1.妊娠囊测量:以妊娠囊大小计测孕周准确性不高,妊娠囊的出现是诊断早孕的依据,而胚胎的出现才能正确判断胎龄.测量妊娠囊可取最大宽径和横径,测量时以内壁间距离为标准,推算孕周的计算方式有多种,因形态不同和个体差异较大的缘故,对临床帮助不大,较少应用.简便估计孕龄的方法有:

(1)孕龄(周)=妊娠囊最大直径(cm)+3

(2)妊娠6周前妊娠囊直径≤2cm;妊娠8周时妊娠囊约占宫腔1/2;妊娠10周时妊娠囊占满子宫腔.

2.胚胎形态及胎儿顶臀径(CRL)测量

妊娠5周,妊娠囊内可见胚胎呈点状高回声,经腹扫查难辨心管搏动,经阴道超声常可见心管搏动.

妊娠6周,胚胎呈小芽状,多数能见心管搏动.

妊娠7周,胚胎呈豆芽状,胎心搏动明显.

胚芽:经阴道超声最早6周,经腹超声最早7周可以见到胚芽及胎心搏动.

(妊娠龄:妊娠龄(天)=妊娠囊平均内径(mm)+30(适用于孕7周内)

妊娠8周,胚胎初具人形,可通过测量顶臀径推算胎龄,顶臀径测量方法:显示胚胎头部至臀部的正中矢状切面,从头部顶点测量到臀部的最低点.

简便估计方法为:CRL(cm)+=孕龄(周).

妊娠龄(天)=胚长(mm)+42(适用于孕7周—12周)

简便估计法在临床上较实用,此法可沿用至14~15周,15周后由于脊椎生理弯曲的出现,顶臀径测量误差较大.

孕囊增长速度:—

3mm<卵黄囊直径≤10mm(异常提示妊娠后果不良)经腹超声最早6周可查见,经阴道超声最早5周查见,约10周时消失,12周后完全消失.3mm<正常卵黄囊直径≤10mm(卵黄囊过大、过小或缺失,提示妊娠后果不良)

胎心率:6周前:100—115次/min至8周:144—159次/min9周后:137—144次/min

妊娠囊内各结构出现时间:

孕5周出现孕囊双环状.孕5—6周出现卵黄囊.孕6—7周可见胚芽及胎心管搏动.

④孕7—8周可见胚胎轮廓.⑤孕8—9周可辨头体及肢芽.⑥孕9—10周可见胎头及脑泡.

⑦孕10—11周可见四肢骨及指趾.⑧孕12周以后可见四腔心及脊柱.

羊膜与绒毛膜融合时间:孕12—16周.个别晚妊期仍可见,无意义.

胚胎停育诊断标准:

头臀长度≥7mm且无心跳;孕囊平均直径≥25mm且无胚胎;

检查出无卵黄囊的孕囊2周后不见有心跳的胚胎;④检查出有卵黄囊的孕囊11天后仍不见有心跳的胚胎.

满足以上条件的任何一项,可以超声诊断为妊娠失败

(侧脑室水平横切面)

中晚期妊娠胎儿超声测量参考值

对孕周较准确的宫内单胎妊娠之胎儿进行超声检查,测量胎儿各部位的径线,进行统计学分析,从而得出胎儿生长发育的超声测量指标,有助于推算孕龄、判断异常.建立正常值应考虑人口、地区、民族的差异,根据本地区的资料确定相应的正常值范围.

(一)双顶径

测量方法:取头部横切面的丘脑平面,此平面要求大脑镰居中,双侧丘脑对称显示,头颅前方显示透明隔及两侧的侧脑室前角,后方显示侧脑室后角,测量时从高回声的头骨板的中点至对侧的中点,也可以从外侧缘测至内侧缘,或内缘测至外缘.双顶径增长速度:31周前:3mm/周.31—36周:周.36周后:1mm/周.

(二)头围

虽然双顶径测量简便实用,但由于胎头发育的不一致性,头型可以是圆形、长椭圆形,此时头围测量比双顶径更能反映胎头增长情况.

测量方法:在双顶径测量平面测量高回声颅骨的周径.可以采用仪器内椭圆形周径测量功能测量,也可以直接用手动描计胎头颅骨周径,还可以采用测量胎头双顶径和枕额径计算头围:头围=(双顶径+枕额径)×.头径指数CI=双顶径(BPD)/枕额径(OFD)×100%正常值:70%—86%异常值:>85%诊为短头畸形<70%或>86%应改用头围来评估孕周.

(三)眼眶间距

测量方法:取胎头经眼眶的横切面,测量双侧眼眶的宽度,可选测双侧眼眶外缘间距、双侧眼眶内缘间距或眼球中心间距,测量时应于注明.一般内侧-内侧间距为外侧-外侧间距的三分之一,测量眼眶中心间距可以粗略判断孕周,一般眼眶中心间距(mm)约等于孕周数,据此可以判断有无眼间距变窄或增宽.眼距:孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D(眶外距).孕20周后眶内距略大于眶外距.

(经小脑横切面)

(四)鼻骨和下颌骨

测量方法:测量鼻骨时取胎头面部的正中矢状切面,测量鼻骨长径.测量下颌骨取胎头下颌斜切面,显示一侧下颌骨全长,测量下颌关节至下颌牙槽中点.

鼻骨:测量时间:11周~13+6周,平均长度约2~3mm,低于同孕龄5个百分位考虑鼻骨短.鼻骨角度:鼻骨与额骨延长线夹角>44°.

(鼻唇冠状切面)

下颌骨:正常下颌骨长度约1/2双顶径,小下颌畸形是下颌骨长度常常小于双顶径21%.

IFA角:下颌、上唇两点连线与额骨垂直线的夹角角度,正常值65°,小于50°,可定义为下颌退缩.

(双眼球水平横切面)

(五)心脏大血管

测量方法:测量心脏房、室和心肌厚度等应取心脏四腔心平面;测量大血管时,在主动脉、肺动脉瓣膜水平,瓣膜关闭状态下,测量大血管内径.

注:LA:左心房RA:右心房LV:左心室RV:右心室AO:主动脉PA:肺动脉IVS:室间隔FO:卵圆孔.

孕13周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕14周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕15周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕16周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕17周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕18周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕19周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕20周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕21周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕22周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕23周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕24周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕25周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕26周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕27周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

怀孕晚期B超数据胎儿(双顶径、腹围、股骨长)发育的各项参考数据标准

孕28周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为士,股骨长为士;

孕29周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕30周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕31周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕32周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕33周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕34周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕35周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕36周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕37周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕38周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕39周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士;

孕40周:双顶径的平均值为士,腹围的平均值为:士,股骨长的平均值为士.

股骨增速:孕30周前:周.孕31—36周前:周.孕36周后:1mm/周.

足长≈股骨长股骨长/足长<有染色体异常可能(16—21周敏感).

胎儿颈部透明层测量:

测量时间:10—14周(CRL约—)异常值:NT≥3mm:胎儿染色体异常风险增加.

(正中矢状切面)

NT≥4mm:即使染色体正常的胎儿其妊娠结果亦较差.

(1)适应证

适合所有孕妇,尤其是有以下适应证的孕妇:

孕妇年龄<18岁或≥35岁孕妇

夫妇一方是染色体平衡易位携带者

孕妇染色体异常

孕妇患有如贫血、糠尿病、高血压、严重营养障碍等疾病

孕妇吸烟、酗酒

孕早期有X线照射史或病毒感染史

有异常胎儿妊娠史

有遗传病家族史

试管婴儿

(2)检查内容

胎儿数目及绒毛膜性

胎心搏动

胎儿生物学测量:头臀长

④测量NT

⑤胎儿附属物:

ⅰ胎盘:观察胎盘位置、测量胎盘厚度.

ⅱ羊水量:测量羊水最大深度.

(肱骨长轴切面)

⑥孕妇子宫:主要观察宫颈内口,如孕妇提供子宫肌瘤病史需评估肌瘤位置及大小.

(3)建议存留以下超声图像

胎儿正中矢状切面、胎儿头颈及上胸部正中矢状切面(NT测量图).

(4)测量NT的注意事项

(前臂纵切面和横切面)

NT建议在头臀长为45-84mm时测量,相当于11-136孕周.

标准测量平面是胎儿正中矢状切面,此切面亦是测量头臀长的标准切面.

应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部,令测量游标的轻微移动只能改变测量结果.

④应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带,测量时应在NT最宽处测量,且垂直于NT无回声带,测量游标的内缘应置于无回声的NT外缘测量.

⑤应测量三次,并记录测量所得的最大数值.

⑥有颈部脑脊膜膨出时,注意辨认,避免误测.

⑦有脐带绕颈时,需测量脐带绕颈处上下NT厚度,并取其平均值.

⑧应明确区分皮肤和羊膜,避免将羊膜误认为皮肤而误测NT.

胎儿颈后皮肤皱褶测量:

测量时间:14—20周.

异常值:≥6mm.

颅骨骨化时间:第10周开始,第11—12周骨化明显.

脊椎骨化时间:第10周开始,骶尾部到16—18周完成.

性别分化时间:8—11周.

膀胱检出时间:12—13周.

胃检出时间:8—13周.

胆囊检出时间:14周.

生理性中肠疝:12周消失,CRL>不再有.

胎位与胎儿方位:

头先露:脊柱右前为左

脊柱左前为右

臀先露:脊柱右前为右

脊柱左前为左

胎位的写法由三方面来表明:

代表骨在骨盆的左侧或右侧,简写为左(L)或右(R);

代表骨名称,如顶先露为“枕”,即“O”,臀先露为“骶”,即面先露为“颏”,即“M”,肩先露为“肩”,即“Sc”;

代表骨在骨盆之前、后或横.例如顶先露,枕骨在骨盆左侧,朝前,则胎位为左枕前(LOA),为最常见之胎位.

胎位ROA表示:头先露,右枕前.

在顺产的最佳胎位来讲,这种胎位排第二.LOA头先露,左枕前排第一.

侧脑室各部、颅后窝、透明隔腔(第五脑室)宽均<10mm.

侧脑室宽10—15mm:脑室扩张.

侧脑室宽>15mm:脑积水.

LVW(脑中线至侧脑室外侧壁距离)/HW(脑中线至颅骨内缘距离)<1/3.

(手切面)

第三脑室(两侧丘脑中间缝隙)<2mm.

孕20周前LD=RD(眶内距)=1/3D(眶外距).孕20周后眶内距略大于眶外距.

脉络丛:孕13周前几乎充满整个侧脑室,13—15周始侧脑室前角出现无回声.

胼胝体:18—20周发育完全,故应20周之后检查.

④颅后窝结构:20—22周前检查,颅后窝内的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室、颅后窝池等难以分辨,可能显示出第四脑室与颅后窝池相通.应在20—22周后再检查.

胎儿心胸比值:心围/胸围≈,心脏面积/胸腔面积≈—

脊髓圆锥:脊髓末端呈圆锥状,其最低位置随孕周增大,逐渐升高,中晚孕位于L2~L3之间.一般相当于肾脏最下缘水平,过低时因注意探查是否存在脊柱裂.

(股骨长轴切面)

大脑中动脉(MCA)意义:

大脑中动脉搏动指数(MCA-PI)值降低、收缩期峰值血流速度(MCA-PSV)升高是一些不良妊娠预后不好的指标.但是单独使用MCA血流指标对不良妊娠结局的预测价值并不高,应当脐动脉UA的指标综合评估.

MCA-PI/UA-PI<,提示缺氧,发生脑保护效应

MCA-PSV超过倍MOM值,以下情况不同孕周时PSV升高提示贫血风险提高:

20周PSV>38cm/s;24周PSV>44cm/s;24周PSV>56cm/s;

32周PSV>66cm/s;36周PSV>80cm/s;40周PSV>95cm/s;

胎儿缺氧诊断标准:

比值标准:妊娠期,大脑中动脉RI<脐动脉RI;

脐动脉标准:孕30周后,S/D>3;晚孕期,RI>;孕18~20周后,脐动脉舒张期缺如或反向;

子宫动脉标准:孕26或27周后,子宫动脉S/D>,有舒张早期切迹.

注意几个诊断的时间段的前提,脐动脉S/D是孕30周后,正常胎儿30周前,S/D可以>3.

(小腿长轴切面与横切面)

胎儿静脉导管(DV):胎儿脐静脉经静脉导管汇入肝静脉,回流入下腔静脉.正常频谱为三相波,S波、D波及a谷,三者均为同向,如果a波方向,提示胎儿心脏异常可能.早孕期a波可出现短暂反向.

脐动脉血流:正常期待S/D、RI随孕周增大而降低,晚孕期S/D应<,早中孕S/D可以为~

胎儿心胸比值:心围/胸围≈,心脏面积/胸腔面积≈1/3

胎儿心轴:心脏纵轴与胸廓前后连线正常角度为45°±20°

胃横径:<.

结肠内径:<20mm.

小肠内径:<7mm.

肾脏长径:24周:—周:—足月:—

肾盂前后径:33周后≤7mm

先天性巨膀胱诊断标准:孕10~14周,膀胱纵径≥7mm

腹围切面:胎儿腹部最大横切面.该切面显示腹部呈圆形或椭圆形(受压时),脊柱为横切面,胎胃及肝内门静脉1/3段同时显示.

一侧肾围/腹围:—

孕35周前腹围<头围

孕35周左右腹围≈头围

孕35周后腹围>头围股骨(FL)/腹围(AC):<20%可能巨大儿

>24%可能IUGR

胎盘分级(度):

超声探头垂直于腹壁,测量胎盘中央最厚处.正常胎盘厚度为,一般不超过5cm.异常情况下可见肿大胎盘,如血型不合、糖尿病等会使胎盘厚度超过5cm;相反,如妊娠高血压、先兆子痫等可伴小胎盘,因此测量胎盘厚度对判定孕妇合并症,胎儿宫内生长情况有重要意义.

(足底平面)

各期妊娠的胎盘图像

1早期妊娠胎盘在闭经后9周左右声像图开始显示胎盘围绕胎囊蜕膜的部分增厚呈月牙状,回声增强.

2中期妊娠胎盘孕12周后胎盘完全形成,轮廓清晰,呈半月型,密集细点状回声,分布均质,妊娠18周左右胎盘的胎儿面可显示清晰线状回声,胎盘实质光点之间出现细小的无回声间隙,20周时胎盘约占子宫腔表面积的二分之一.

3晚期妊娠胎盘此期胎盘变化最多,越接近临产期变化越明显,胎盘面积约为子宫腔表面积的三分之一,妊娠28周之后,胎盘实质光点无回声间隙清晰可见,形成血窦胎盘光点均匀而变淡,亮度较子宫肌层为弱,血窦一般~mm.妊娠36周胎盘内部光点粗大而不均,间有暗区,有时可见散在的强光点和光带,绒毛板有凹陷,继之可发展至胎盘分叶之间呈环胎盘定位.

(脐带胎盘入口)

胎盘位置的判定对临床有重要意义,正常胎盘多见附着子宫狭部以上,前壁多见,后壁次之,然后两侧壁,宫底最少.超声对前壁胎盘很容易显示,图像典型,误诊率较少.后壁胎盘特别是晚期妊娠时因子宫增大,胎盘距超声探头较远,后壁胎盘绒毛板反射不如前壁清晰,因此检查比较困难.宫底胎盘有时向前后壁延伸,横向扫查时可于前后壁均显示图像,此时要纵向扫查加以鉴别.

状强回声,标志胎盘已成熟.

(宫颈内口纵切面)

绒毛膜板胎盘实质基底膜时限

0直而清晰,光滑平整均匀分布,光点细微分辨不清29周前

Ⅰ轻微波状起伏散在增强光点(多为线状)似无回声29周—足月

Ⅱ切迹深入胎盘实质,未达基底膜逗点状增强光点线状排列增强小光点,其长轴与胎盘长轴平行36周后

Ⅲ深达基底膜(至少2个切迹)光环回声和不规则强光点和光团、可伴声影光点增大,可融合相连,可伴声影38周后

影响胎盘发育和成熟的因素:

加速:妊娠合并高血压、肾病、妊高征及IUGR

延迟:妊娠糖尿病、母子Rh因子不合

前置胎盘:晚孕后才能下前置胎盘的诊断,需测量胎盘下缘距宫颈内口的距离

<16周:不考虑前置胎盘的诊断

16周~24周:>20mm,正常;

<20mm,低置状态

覆盖宫颈内口,前置状态,建议32周复查

孕≥24周:>20mm,正常;

11~20mm,低置状态

0~10mm,边缘前置胎盘,建议32周复查

覆盖宫颈内口,前置胎盘,建议32周复查

注意:胎盘下缘距宫颈内口距离可随孕妇膀胱充盈程度不同而发生显著变化.所以测量时因充盈膀胱后检查,复查因尽量保持同样的充盈度.

胎盘异常声像图及临床意义

一、形态异常

帆状胎盘:主要是脐带附于胎盘边缘胎膜上,类似船上面的帆面而称帆状胎盘.帆状胎盘其厚度、大小均正常,此胎盘易漏诊主要原因是未查清脐带附着的位置.

轮状胎盘:胎盘的形状如车轮状,其病理机制尚不清楚.

胎盘过小:胎盘过小的原因与子宫胎盘间灌注量不足有关,另原因可能由于梗死使部分绒毛失去活性或由于原发性胎盘生长缺陷造成过小,B超早期发现,临床可进行治疗,减少死亡率.

胎盘过大:母胎Rh因子不同的孕妇,其胎盘显著地增大,Rh因子不同、糖尿病、贫血、先兆子痫孕妇的最常见胎盘异常改变是胎盘大小的改变,糖尿病、严重贫血孕妇的胎盘由于绒毛水肿非常明显趋向增大,但组织学正常.先兆子痫孕妇胎盘趋向较正常稍小,而胎盘后血肿发生率增加.

二、内部回声异常

胎盘实质区内出现大小、形态、数目、部位不定的无回声区,其原因从动脉形态学来讲,可能是基底蜕膜中螺旋动脉器质性或痉挛性阻塞,使绒毛间隙变窄,甚至消失,血液循环停滞,绒毛因缺血、缺氧引起绒毛微血管高度扩张,绒毛所伸入静脉腔内母血瘀滞血栓形成,纤维蛋白沉积、纤维蛋白囊性变所致.在声像图上出现无回声区.国外学者报道,一系列病理改变,在80%~90%妊毒症孕妇中可出现急性或亚急性缺血性梗死(无回声区).若梗死区小于胎盘组织的5%,并无临床意义;若累及范围超过绒毛组织的10%,胎儿可能死于缺氧或导致胎儿宫内发育迟缓.

三、胎盘位置异常

前置胎盘及胎盘早剥为产科常见急症需及时诊治.

(1)超声由于能正常显示胎盘与子宫颈口的关系,在产前对胎盘能准确定位,为临床早期处理提供诊断依据.

(2)胎盘早期剥离的主要声像图特征是胎盘后血肿形成时胎盘与子宫壁间出现液性暗区,绒毛膜板向羊膜隆出.声像图特征类似壁间肌瘤而易误诊.胎盘早期剥离还须与胎盘纤维囊性变鉴别.

(3)胎盘植入,胎盘绒毛因子宫发育不良等原因而植入子宫肌层称为胎盘植入.植入程度不一,浅者仅与子宫肌层相接触,深者可达子宫肌层或穿透浆膜层.

(4)胎盘残留及机化声像图特征是在宫腔内见边缘不规则的较强光点或光团,其基底层与子宫腔壁无明显分界线,病理为退变胎盘组织.产后胎盘残留较常见,特别在分娩后阴道不规则出血伴下腹坠痛.妊娠月份愈小,胎盘残留率愈高,因胎盘处于发育初期,流产时不能完全脱落.

B超检查胎盘时的注意点

(1)注意胎盘下缘和宫内口位置关系,一定要膀胱中度充盈,若膀胱空虚状态下B超检查在无透声窗的条件下难以判别.

(2)前置胎盘出现假象:膀胱过度充盈,胎盘为低侧方位,子宫肌层收缩局部增厚.

(3)B超探头与胎盘基底层进行垂直探查胎盘的厚度测值偏大,大部分与扫查部位和探头倾斜角度有关.

(4)一定要熟悉病史,了解病情,全面探查,确保诊断.(5)防止漏诊,必要时可改变体位探查,还可以适当调节增益,提高深度补偿,以显示后壁胎盘的下缘及脐带附着的部位.

胎盘内母体血池:正常胎盘可有一些变异及特殊表现,有时在超声检查时,声像图可显示胎盘内低回声腔,内有血流,且总是从一个方向朝另一个方向缓慢流动.这是由于胎盘绒毛的合体滋养层细胞侵蚀溶解了邻近的蜕膜组织,形成了绒毛间隙.子宫螺旋小动脉开口绒毛间隙,同时绒毛间隙还有子宫小静脉的回流,导致声像图下的胎盘内母体血池.胎盘内母体血池一般无临床意义,但有报道提示可能会导致妊娠晚期胎儿宫内生长受限.

副胎盘:又称额外胎盘.即在主胎盘周围另有一个或多个胎盘小副叶,与主胎盘有一定距离,借胎膜、血管与主胎盘相连,超声下可显示主胎盘之外的类似胎盘回声.副胎盘通常对胎儿生长发育没有影响,但产前诊断副胎盘有助于产科医生在分娩时注意预防产后副胎盘残留,并对副胎盘前置、副胎盘早剥等异常进行积极正确预防和处理.

前置胎盘:当胎盘附着部位异常,位于子宫下部分时,提示为前置胎盘,这是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,若不能明确诊断,及时处理,会危及母婴生命.超声检查时可清楚显示胎盘、胎儿先露部及宫颈位置,并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,确定前置胎盘类型.但进行前置胎盘诊断时,需要考虑孕周,在孕20周以前,胎盘处于前置状态的发生率可高达20%,但在足月检查,则前置胎盘的发生率仅为%,这是因为妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4.子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘.因此,若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,而应称胎盘前置状态.

胎盘早剥:是妊娠晚期严重并发症,具有起病急、发展快特点,如果处理不当可危及母儿生命.胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血,形成血肿,胎盘从子宫壁剥离.典型的超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区,当形成凝血块时会在胎盘与子宫壁之间出现杂乱回声团,胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开.当胎盘附着于子宫后壁,且血肿较小,往往症状与体征均不明显,剥离部位因位于声远场则不易显示,因此当胎盘检查出现阴性结果时,不能完全排除胎盘早剥.

4超声检测脐带异常

脐带异常发生率较高,是分娩过程中因胎儿宫内窘迫进行的紧急剖宫产和胎儿产时死亡主要的原因之一.脐带内含有两条脐动脉及一条脐静脉以及血管周围的华通胶,在超声声像图上,脐带漂浮于羊水之中,可显示不规则的条状、圆形结构,内部呈无回声,内壁光滑.脐带的横切面上,可见三个血管断面,两个小的为脐动脉,一个大的为脐静脉.产前超声发现脐带异常对防止分娩意外,提高围产监护质量有一定帮助作用.

脐带于胎盘端的插入异常:正常情况下,脐带插入处为胎盘的中央位置,远离胎盘边缘.当脐带插入在胎盘边缘时,容易引起胎儿宫内生长受限、早产、胎儿宫内窘迫和胎死宫内等并发症.如果脐带附着于胎膜上,脐血管在未进入胎盘时已发生分支,经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘,则为脐带帆状附着,也称帆状胎盘.当附着于胎膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口,位于胎先露之前时,称为前置血管.在常规的产科超声检查中,胎盘脐带附着点的系统评估对诊断帆状胎盘具有潜在价值,但随着妊娠的进展,边缘性脐带插入超声下会越来越困难显示,因此脐带在胎盘的插入部位应该在妊娠中期进行评价.但总体上,产前超声在评估脐带异常附着方面的敏感性为69%,特异性为100%.随着在脐带于胎盘端的插入异常方面的产前超声诊断水平提高,明显减少了围产儿发病率和死亡率.

脐带的正常长度为30~70cm,平均长度为55cm.当脐带短于30cm时,称为脐带过短;当脐带长度大于70cm时,称为脐带过长.超声下一般无法测量脐带长度.但产前超声检查时却可以发现脐带缠绕和脐带囊肿等异常,这些异常会导致胎儿意外.脐带缠绕处的胎儿体表均有表现,缠绕的超声征象表现为胎儿缠绕处表皮有明显压迹及压迹上方见圆形或扁圆形衰减包块,内可见血管壁回声,彩色多普勒可显示血流.脐带缠绕周数不同,缠绕压迹的声像图表现不同.“U”或”V”形压迹为1周;“W”形压迹为2周;锯齿状压迹为3周或3周以上.产前了解脐带缠绕状态对改善围产儿质量有一定价值.

当超声发现局部脐带形态过度扭曲成团样缠绕,则要高度怀疑脐带真结节可能;如果超声下发现脐带局部出现囊性异常改变,则会很容易诊断脐带囊肿.脐带异常种类较多,超声是产前发现脐带异常的主要有效手段.

羊水指数:

孕37周前:8cm≤AFI≤25cm

孕37周后:5cm≤AFI≤20cm羊水最大深度:<为过少,>为过多.

超声评估羊水量的变化

羊水是胎儿宫内生长发育的直接外环境,羊水量与围产期预后密切相关,羊水量过多和过少均能导致不良妊娠结局.在不同的妊娠时期,羊水量的变化较大,妊娠期间正常羊水量范围为300~2000ml,当妊娠期间羊水量超过2000ml时,称为羊水过多;当妊娠期间羊水量不足300ml时,称为羊水过少.超声影像技术是监测羊水量的主要手段之一,目前二维超声应用的羊水量评价方法有:主观评估、最大羊水池深度(Maximumverticalpocket,MVP)、羊水指数(Amnioticfluidindex,AFI)和(单一区域)二维乘积(Two-diameterproduct,TDP).其中,主观评估羊水量的方法主要取决于超声医生的经验和主观判断,但因为其准确性和可重复性较差故临床不提倡应用.TDP为最大水平径线羊水池的水平径线与深度相乘积,羊水池内不包括脐带、胎儿肢体.当TDP>50cmcm2为羊水过多;TDP≤15cmcm2为羊水过少.因为TDP计算起来相对麻烦,因此临床应用也不普遍.MVP为最大羊水池的垂直距离,羊水池内不包括脐带、胎儿肢体.当MVP≥8cm为羊水过多;MVP≤2cm为羊水过少.AFI为羊水指数,其测量方法为:孕妇仰卧位,以腹中线和脐水平为纵横坐标,将母体腹部分为四个象限,测各象限最大垂直深度(不包括脐带、胎儿肢体),四个测量值之和即为AFI.当AFI≥25cm为羊水过多;AFI≤5cm为羊水过少.因为MVP不适用于胎位不对称时,AFI更能反映羊水量的全面变化,因此临床上更多的医生倾向于选择AFI.然而,上述方法均不能精确地判断出羊水量,但可应用于临床工作中作为判断预后的参考.荟萃分析的研究表明在诊断羊水过少时,MVP与AFI两指标的敏感性没有明显差异,但在特异性方面,MCV则优于AFI;在诊断羊水过多时,MVP比AFI有更好的预测价值.

丘脑水平横切面:清楚显示透明隔腔(第五脑室),两侧丘脑对称及丘脑之间裂隙样第三脑室,颅骨光环椭圆形,左右对称.

侧脑室水平横切面:在获得丘脑水平横切面后,声束平面平行向胎儿头顶方向稍移动.

小脑横切面:在获得丘脑水平横切面后声束略向尾侧旋转既得.要求同时显示清晰的小脑半球且左右对称及前方的透明隔腔.

近颅骨顶部横切面:在获得侧脑室平面后,声束平面继续向胎儿颅顶方向平行移动可得.此切面颅骨呈小而类圆形强回声光环,大脑镰和大脑中央裂居中,连接前后,呈线状强回声,称脑中线.中线外侧无回声为侧脑室顶部,体部外侧强回声为大脑白质深静脉.

颅底横切面:在丘脑切面,声束向颅底方向平行移动可得.可见大脑脚、第三脑室、侧脑室下角、Willis环.

正中矢状切面:胼胝体呈月芽形低回声结构或两条平行的强回声光带.位于透明隔之上.

旁中央矢状切面:侧脑室呈C形,开口向面部,脉络丛位于侧脑室内,内呈强回声.在C的中央为低回声丘脑,侧动探头可显示侧脑室前角、体部、后角、下角.

四腔心切面:在胎儿横隔之上横切胸腔即得,应包括一根完整的肋骨.据胎儿体位的不同,可分为心尖四腔心切面、胸骨旁长轴四腔心切面.

观察内容:心脏主要位于左胸腔内,约占1/3,心尖指向左前.心胸面积比值—.

心脏四个腔室:左心房靠近脊柱.左心房与脊柱之间圆形搏动性无回声为降主动脉横切面.房间隔中部有卵圆孔,左心房内可见卵圆孔瓣随心动周期运动.

二尖瓣近心底,三尖瓣近心尖.

左心室流出道切面:

(左心室流出道切面)

心尖五腔切面:在心尖四腔心切面,探头声束平面向胎儿头侧略倾斜.

胸骨旁左心长轴切面:在胸骨旁长轴四腔心切面探头声束向胎儿左肩部旋转30°,略向心室前壁倾斜.

右心室流出道切面:

(右心室流出道切面)

显示心尖五腔切面后,探头声束平面再向胎儿头侧稍倾斜.

胸骨旁左心长轴切面略旋转.

心底短轴切面:以四腔心切面为基准,探头声束平面稍向胎儿头部倾斜并向胎儿左肩方向旋转45—50°.

心室短轴切面:显示心底短轴切面后,将探头声束平面平行向胎儿心尖方向移动,可得一系列短轴切面.

主动脉弓切面和动脉导管切面:探头声束平面与胎儿长轴平行,声束可从胎儿腹侧,也可从胎儿背侧进入.先显示出腹主动脉或降主动脉,然后追踪显示到心脏,调整探头方向,可显示出主动脉弓切面(主动脉弓显示为拐杖把状)和动脉导管弓切面(曲棍球杆状,跨度大).上、下腔静脉、右房长轴切面:以主动脉弓切面为基准,探头声束平面平行向胎儿右侧移动.

(三血管切面)

先天性心脏病占我国新生儿8‰~12‰,其中复杂的、难治的、易出生死亡的占20%,通过胎儿超声心动检查有利于孕妈妈早期发现胎儿心脏发育异常,促进优生优育,减轻家庭精神和经济负担.

以下8类高危孕妇要及时做产前超声心动图检查:

1、高危妊娠或过期妊娠的孕妇;

2、妊娠前3个月有感染或服药史,尤其是因感冒或病毒性风疹用药者;

3、有长期接触毒物及放射线史,例如从事化工行业者;

4、患有血液病、内分泌病、结缔组织疾病、心血管疾病或遗传病的孕妇;

5、有吸烟、饮酒等不良嗜好的;

6、有心内、心外畸形的不良生育史,有心脏病家族史,其它检查已证实或怀疑胎儿有心内、心外畸形或染色体异常的准妈妈;

7、宫内发育异常,羊水过多或过少的孕妈;

8、胎儿心率过快、过慢或节律不齐者.

(三血管气管切面)

一般认为胎儿超声心动图检查在22~28周较为合适.其一,此时胎儿心脏已经基本能够看清基本结构,过早检查不能准确辨清心脏解剖结构.

1超声筛查胎儿畸形

胎儿严重结构异常的发生率为4~6%,多数散发,为多基因病,其病因复杂,难以预防,且常发生于低危孕妇,因此产前超声筛查是预防出生缺陷的安全、有效的二级预防措施.目前产前超声检查的常规中多建议孕期进行三次产前超声筛查,分别为早孕期(妊娠10~14周)、中孕期(妊娠20~26周)、晚孕期(妊娠32~36周).孕早期的筛查主要是确定宫内孕、多胎妊娠、评估孕周和颈后透明层厚度(NT)测定,并进行无脑儿、脊柱裂、单腔心等严重畸形的产前诊断.孕中期是进行胎儿畸形检查的最佳时机,需要对胎儿各脏器进行系统的标准切面检查,可发现包括头颈部、心肺、消化系统、泌尿生殖系统和四肢等胎儿各部位畸形.孕晚期需再进行超声检查,在监测胎儿宫内发育、判断胎儿成熟度的同时,还可以发现在妊娠较晚阶段才出现的异常,例如多囊肾、消化道狭窄等疾病.总之,随着超声技术的发展,超声质量和检查水平的提高,使大约80%的胎儿畸形在产前被诊断,为进一步降低残疾儿的出生、优生优育和进一步的胎儿治疗提供了基础.

2超声监测胎儿生长发育

胎儿正常成长发育在围产医学领域非常重要,胎儿生长发育异常会明显增加围产儿发病率和死亡率.超声是监测胎儿宫内生长发育的安全、有效手段.通过超声测量可以评价胎儿大小(根据同孕周胎儿大小标准对照值),在不同孕周进行胎儿大小测量,可以明确胎儿的生长速度.在临床实践中,对胎儿进行多次监测纵向评估胎儿生长发育状况要优于单次测量结果,更能反映胎儿宫内生长情况,对判断胎儿宫内生长异常有一定价值.

孕龄的判定:孕龄的准确判定对监测胎儿发育非常重要,如果月经周期规律为28天左右,早孕期超声显示胚胎大小与相应的孕龄相符,即可以应用末次月经计算孕龄.但临床公认的最准确判断孕龄方法为早孕期的超声检查,应用的主要指标有妊娠囊和胚胎头臀长.测量妊娠囊的三条径线(纵径、横径和前后径),获取一个平均值,就可以预测相应的妊娠周数,但是当妊娠囊呈椭圆形、腰豆形或不规则形时,所获得的平均值就可能发生一些误差.相比较而言,头臀长(crown-rumplength,CRL)更为准确.头臀长是指从胚胎的头部测量至臀部,声像图上取胎儿正中矢状切,从头的顶点测量至臀部的最低点,在早孕时期,头臀长与孕龄有很好的相关性.

胎儿生长的评估:确定孕龄后,才能知道胎儿是否为正常生长,常用的评估胎儿生长的指标有双顶径(biaparietaldiamete,BPD)、头围(headcircumference,HC)、腹围(abdominalcircumference,AC)及股骨长度(femurlength,FL).(1)双顶径是一项很常用的指标,其测量的标准平面是丘脑平面,目前多数国家采用的测量方法是从头颅骨板的外缘测量至对侧骨板的外缘,中期妊娠时双顶径的生长较快,晚期妊娠增长相对缓慢.(2)头围也是很常用的指标,比BPD更能反映胎头的增长情况,尤其是当胎头呈圆头型和长头型时,如果仅根据BPD,就不能全面地反映胎头的实际大小.头围的测量平面即双顶径平面,可应用超声仪器的椭圆测量功能测得头围,也可分别测得双顶径和枕额径,并应用公式计算出头围:头围=(双顶径+枕额径).(3)腹围:是晚期妊娠评价胎儿生长发育、估计体重和观察有无胎儿宫内生长受限的的较好指标.测量AC时,取胎体横切面,左侧显示胃泡,前方中央见左支门静脉和右支门静脉的汇合,背部为脊柱横切面,测量AC时,应包括皮肤和皮下脂肪厚度.在妊娠35周之前,通常胎儿头围略大于腹围;妊娠35周后,由于胎儿肝脏迅速增长,肝糖原储存、皮下脂肪积累,腹围的增长速度则渐渐超过头围的增长.当胎儿宫内生长受限时,腹围比头围更明显小于正常.当糖尿病孕妇胎儿巨大时,大量的糖原储存肝脏,致肝脏体积明显增大,并且合成较多脂肪,因而腹围增大明显.临床上也经常应用HC/AC比值观察胎儿生长情况,以了解胎儿发育是否对称和协调.(4)股骨长度:一般从妊娠14周起开始测量股骨长度,FL也是判定胎儿生长的常用指标.测量方法是纵切股骨,显示整条股骨干,包括两端,测量时不包括股骨头与骨骺.临床上常用上述指标进行胎儿体重估计,胎儿体重的估计可根据单项指标,也可根据多项指标,但应用多项指标所估计的胎儿体重更准确些,胎儿体重的准确估计对临床判断分娩方式和采取进一步的治疗措施有一定价值.总之,胎儿生长发育率与围产儿预后关系密切,胎儿生长发育异常会导致围产儿发病率死亡率明显增加;孕早中期出现的胎儿生长缓慢会明显增加胎儿畸形、染色体异常风险;胎儿生长过快会明显增加巨大儿和早产风险,相应的围产儿并发症风险会随之增加.研究表明,如果没有及时发现胎儿生长发育异常,会使不明原因的死产率增加50%以上.应用超声进行胎儿生长发育状况的系统监测,有助于了解胎儿宫内的生长发育状态,及时正确处理,适时临床干预,对改善围产儿预后有一定价值.

(上腹部横切面(腹围测量切面)

系统产前超声检查(Ⅲ级)

(1)适应证

适合所有孕妇,尤其适合有以下适应证的孕妇:一般产前超声检查(Ⅰ级)或常规产前超声检查(Ⅱ级)发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者.

(2)检查内容

胎儿数目

胎方位

观察并测量胎心率

④胎儿生物学测量

ⅰ双顶径

ⅱ头围

ⅲ小脑横径

ⅳ股骨长度

ⅴ腹围

⑤胎儿解剖结构检查

ⅰ胎儿头颅:观察颅骨强回声环.观察颅内重要结构:大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池.

ⅱ胎儿颜面部:观察上唇皮肤的连续性.

ⅲ胎儿颈部:观察胎儿颈部有无包块、皮肤水肿.

ⅳ胎儿胸部:观察胎儿双肺、心脏位置.

ⅴ胎儿心脏:显示并观察胎儿心脏四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面.怀疑胎儿心脏大血管畸形者,建议进行针对性产前超声检查(胎儿超声心动图检查).

ⅵ胎儿腹部:观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口.

(双肾横切面)

ⅶ胎儿脊柱:通过脊柱矢状切面观察脊柱,必要时可加作脊柱冠状切面及横切面.

ⅷ胎儿四肢:观察双侧肱骨,双侧尺骨、桡骨,双侧股骨,双侧胫骨、腓骨.

⑥胎儿附属物检查

ⅰ胎盘及脐带:观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度、脐带血管数目.

(脐带腹壁入口横切面)

ⅱ羊水量:用羊水最大深度或羊水指数评估羊水量.

⑦孕妇子宫:主要观察宫颈内口.如孕妇提供子宫肌瘤病史,在条件许可情况下,评估肌瘤位置及大小.

(3)建议存留以下超声图像

丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、鼻唇冠状切面、双眼球水平横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、上腹部横切面(腹围测量切面)、脐带腹壁入口腹部横切面、脐动脉水平膀胱横切面、双肾横切面、脊柱矢状切面、肱骨长轴切面(左、右)、尺桡骨长轴切面(左、右)、股骨长轴切面(左、右)、胫腓骨长轴切面(左、右)、孕妇宫颈管矢状切面、测量胎心率图(多普勒或M型).

(膀胱水平横切面)

(4)注意事项

虽然系统产前超声检查(Ⅲ级)对胎儿解剖结构进行系统筛查,胎儿主要

解剖结构通过上述各切面得以观察与显示,但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的.目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检出率如下,供参考.

(四腔观切面)

无脑儿的产前超声检出率:87%以上.

严重脑膨出的产前超声检出率:77%以上.

开放性脊柱裂的检出率为61%-95%.

严重胸腹壁缺损伴内脏外翻的产前超声检出率:60%-86%.

胎儿唇腭裂的产前超声总检出率:%-%.

单纯腭裂的产前超声检出率:0%-%.

膈疝的产前超声检出率:%左右.

房间隔缺损的产前超声检出率:0%-%.

室间隔缺损的产前超声检出率:0%-%.

左心发育不良综合征的产前超声检出率:%-%.

法洛四联症的产前超声检出率:%-%.

右室双出口的产前超声检出率约为%左右.

单一动脉干的产前超声检出率:%左右.

消化道畸形的产前超声诊断率:%-%.

胎儿肢体畸形的产前超声检出率:%-%.

(脊柱切面)

系统产前超声检查(Ⅲ级)受一些潜在因素影响,如孕妇腹壁脂肪厚可导致声衰减,图像质量差;胎儿某些体位可影响一些部位观察(如正枕前位难以显示胎儿颜面部、心脏观察困难,胎儿面贴近宫壁难以显示颜面部等);羊水过多时胎儿活动频繁,难以获取标准切面;羊水过少时缺乏良好的羊水衬托,胎儿结构显示难度加大等.因此,当一次超声检查难以完成所有要求检查的内容,应告知孕妇并在检查报告上提示,建议复查或转诊.

系统产前超声检查(Ⅲ级)建议在孕18-24周进行.

中孕胎儿系统筛查标准切面参考

中孕胎儿系统筛查标准切面参考

妇科

子宫纵径:~,前后径:~,横径:~

宫颈长:~

宫体/宫颈=2:1

卵巢:4×3×1cm

输卵管内径:<

绝经期子宫内膜厚度:<

其他部位检查

周围血管

动脉内径:股动脉:mm,腘动脉:胫后动脉:,足背动脉:

妇科超声检查测量方法与正常值

一、子宫

需测量三条径线,子宫体纵径,横径及前后径.

1.子宫纵径(上下径)测量;

(1)测量切面:子宫矢状切面.需清晰显示子宫底至宫颈内口,肌层与子宫内膜前后两层对称切面.

(2)测量位置:宫体:子宫底外缘至子宫颈内口之间距离.宫颈:宫颈内口至宫颈外口之间的距离.

(3)正常值:宫体土宫颈.

2.子宫体横径(左右径)测量:

(1)测量切面:子宫冠状切面.需横切子宫,于宫体中部,图像呈椭圆形最大切面时(不能在呈三角形图像处)进行测量.

(2)测量位置:通过子宫体的最大左右径.

(3)正常值:土

3.子宫作前后径测量(也是测量子宫内膜前后两层外缘之间的距离):

(1)测量切面:与子宫纵径测量平面相同.

(2)测量位置:与子宫纵经相垂直,测量最大前后距离.

(3)正常值:士

二、卵巢

也需测量三条径线,纵径,横径及前后径.

1.测量切面:与子宫测量切面相同,进行纵径,横径及前后径的测量.当卵巢不易辨认时,可让患者斜卧位,通过充盈的膀胱作透声窗扫查对侧的卵巢,并进行测量.

2.测量位置:通过卵巢的最大径线.

3.正常值:由于卵巢大小与年龄等因素有关,常用体积公式:长×宽×厚/2,正常应小于6ml.成年妇的卵巢大小约4cm×3cm×1cm.

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